张临汇医生的科普号

张临汇龙柏君 段亮 渠县人民医院普通外科张临汇渠县人民医院普外科四川渠县，635200 【摘要】 目的 探讨消化道重复癌的临床特点，提高临床诊疗的警惕性和重视程度。方法报道10例重复癌的病例复习相关文献加以分析和讨论。结果10例重复癌患者，有8例同时性双重癌，2例为异时性重复癌。患有食管癌，贲门癌，胃癌、原发性肝癌、结肠及直肠癌。术前经影像学检查及肠镜诊断明确，均经手术病理证实。结论 重复癌并不少见，发病率逐渐增高，一旦发现本病，应扩大手术切除范围。【关键词】 重复癌；同时性；异时性；10 cases of Multiple primary carcinomaa report and review of the lieratureZhanglinhui，Longbaijun，Duanliang，Generalsurgeryofthepeople'shospitalofQuxian，Quxiansichuan635200,china 【Abstract】 Objective To explore the clinical features of gastrointestinal repeated carcinoma, and improve the clinical diagnosis and treatment of vigilance and importance..Methods Reported 10 cases of repeated carcinoma cases discussed analysis and review related literature..Results 10 patients with repeated carcinoma, 8 cases of simultaneous double carcinoma, 2 cases of heterochrony repeated carcinoma.Patients with esophageal and cardia cancer, stomach cancer, primary liver cancer, colon and rectal cancer.Preoperative through colonoscopy in the diagnosis of clear and imaging examination, were confirmed by surgery pathology.Conclusion Repeat carcinomas are not uncommon, incidence of a disease is higher, once found the disease, surgical excision should be expanded. 【Key words】 repetitive cancer;homochronous;heterochronic重复癌(Multiple primary carcinoma, MPC)由Billroth于1889年首先报道。重复癌又称多发原发恶性肿瘤[1]。近年来，随着恶性肿瘤诊断水平的不断提高，重复癌的发现在临床上日趋增多，重复癌的研究也得到更多的重视。现将我院在2001年8月—2016年3月收治的10例消化道重复癌诊治情况，通过文献复习报告如下。1临床资料 1.1 一般资料 10例中男8例，女2例，男女之比为4∶1。年龄38～72岁，平均54.2岁。 1.2 症状与体征 腹胀,腹痛,食欲缺乏4例,消瘦3例,便血及贫血各4例,呕血及腹部包块各2例。首发症状到确诊时间1个月～4月。异时性2例，1例间隔时间为13月，1例为28月。1.3 临床主要检查及病理诊断情况见附表. 附表10例消化道重复癌诊断情况序号性别年龄X线诊断内镜诊断术后病理诊断1男38无直肠癌直肠粘液腺癌,回盲部腺癌①2男57食管癌胃溃疡癌食管上段鳞癌,胃溃疡低分化腺癌①3男50胃溃疡型癌胃小弯癌胃小弯腺癌,胃小弯恶性淋巴瘤①4男47回肠肿瘤无回肠恶性淋巴瘤,回肠腺癌(碰撞瘤)①5男54食管癌结肠癌食管中段鳞癌,结肠粘液性腺癌①6男64食管癌直肠癌食管中段鳞癌,直肠乳头状腺癌①7女46回盲部肿瘤回盲部癌回盲部腺癌,回盲部恶性淋巴瘤(碰撞瘤)①8 男 72 无 直肠癌 + 胃癌 直肠腺癌 + 胃印戒细胞癌②9 女 65 贲门癌 直肠癌 贲门鳞癌+ 直肠腺癌②10男 49 原发性肝癌 胃癌 原发性肝癌+ 胃中分化腺癌 ①表注①同时性②异时性1.4 癌灶部位及长度 食管照影片显示及手术标本证实，单个癌灶长度最小1.0 cm，最大8.5 cm。全组8例为同时性，2例为异时性。 1.5 手术方法10例中手术切除9例，切除率为90%。根治性切除8例，占切除例数的80%;姑息性切除1例，占10%。1例因腹腔广泛转移行了单纯性剖腹探查术。 1.7 手术并发症 手术后吻合口瘘1例，肺部感染1例，胸腔感染1例。无死亡病例。 1.8 治疗结果 手术切除满1年以上者7例，全部获得随访，1年存活9例，3年存活4例，5年存活3例。2 讨论多发原发恶性肿瘤(multiple primary malignanttumors, MPMT)是指同一器官、成对器官组织、同一系统不同部位及不同系统的器官组织中同时或先后发生两个（双重癌）或两个以上各自独立的原发恶性肿瘤，临床上亦称为重复癌、多原发癌；其中发生两个独立的原发恶性肿瘤称为双重癌，两个以上称为多重癌。1889年Billroth报道了首例重复癌，随着人口老龄化、医疗技术的提升和肿瘤患者诊疗水平的提高，MPMT的发病率呈上升趋势。MPMT的发生率国内外报道不一，国外为0.73％-11.7％[1]，国内为0.4％-2.4％。多原发癌的发病率约占确诊恶性肿瘤患者总数的0.4％-10.7％。第1原发癌的发病部位，男性以结直肠最为常见，占34.6％，其次为肺、食管、鼻咽等；女性亦以结直肠最常见，占33.3％，其次为肺、宫颈、甲状腺为主。第二原发癌的好发部位，男女均以肺部最常见。肿瘤病人患多发原发癌的几率较正常人高11倍，且易在同一器官、同一系统或成对器官中发生，尤其是以胃肠道发生率高。本组8例为同时性，2例为异时性。目前临床诊断标准多沿用1932年Warren等提出的诊断标准[2]。从时间顺序上来说，两个或多个肿瘤发生在6个月以内者,称为同时性重复癌，超过6个月者称为异时性重复癌[3]。消化道肿瘤症状隐匿；患者对慢性腹痛、腹胀、呕吐等消化道症状的反应和耐受性的不同而就医的意识不足；加之临床医生对其缺乏充分认识，常常导致诊断延误。误诊率高达70-90%[4]。小肠肿瘤的检查手段有X线钡餐造影、多层螺旋CT、十二指肠镜、胶囊内镜等。诊断小肠肿瘤常需多种手段联合应用[5]。MPMT与肿瘤复发或转移的治疗原则和预后截然不同。早期诊断和治疗是影响MPMT患者生存期的主要因素。要达到延长生存的最佳疗效，应根据不同原发恶性肿瘤采取个体化综合治疗。但只要患者条件允许，根治性手术是首选的治疗方法，然后进行放化疗。由于既往对重复癌的认识不够，以及受过去的“尽量用同一种肿瘤来解释”的错误观念的影响，使得常常仅满足于发现诊断一个部位恶性肿瘤，而忽视另一个原发肿瘤的存在，常造成误诊或漏诊。通过本例，临床医务人员要提高重复癌的认识，以免误诊及漏诊。参考文献：[1] Gursel B,Meydan D,Ozbrek N,et al.Multiple primary malignant neoplasms from the black sea region of Turkey[J].J Int Med Res,2011,39:667-674.[2] Warren S,Gates O. Multiple primary malignant tumors；a survey of the literatureand a statistical study[J].Am J Cancer,1932,16(2):1358-1359.[3] MoertelCG, Dockerty MB, Baggenstoss AH. Multiple primary malignant neoplasms. Introduction and presentation of data[J].Cancer,1961,14(3):221-223.[4] Glaoui M,Naciri S,Ghanem S,et al.The surgical treatment of adenocarcinoma of the gastroesophageal junction :Moroccan experience through a series of 149 cases[J].Paw Afr Med J,2011,8:35.[5] Jemal A,Siegel R,Ward E,et al.Cancer statistics[J].CA Cancer J Clin,2008,58(2):71-96.

张临汇渠县人民医院普外科四川渠县，635200Zhanglinhui，Generalsurgeryofthepeople'shospitalofQuxian，Quxiansichuan635200,china【摘要】目的：探讨采用开腹联合超声刀，TME技术行超低位吻合保肛治疗中低位直肠癌的理论基础及应用价值。方法：应用开腹联合超声刀，TME技术行超低位吻合保肛治疗中低位直肠癌33例。结果：本组33例中低位直肠癌患者手术顺利，均无手术死亡。手术时间：120-210分钟（平均150分钟），术中出血量：60-280ml，平均140ml。术中1例损伤左侧输尿管，1例出现吻合口瘘，1例出现切口脂肪液化。术后病理证实均为直肠腺癌。结论：该治疗方法具有较高的使用价值，易于操作，能节省时间，减少术中术后出血。值得基础医院推广应用。【关键词】中低位直肠癌 保肛手术超声刀Clinicalapplicationofultralowpositionanastomosisinanus-preservingoperationoflowandmiddlerectalcancer【ABSTRACT】Objective：ToexplorethetheoreticalbasisandapplicationvalueoftheTMEtechniqueinthetreatmentofmiddleandlowrectalcancerwiththecombinationofopenandultrasonicknife．Method：Applicationofopencombinedultrasonicknife,TMEtechnologyinthetreatmentofultralowrectalanastomosisfor33casesoflowrectalcancer．Results：Inthisgroup，33casesofmiddleandlowrectalcancerwereoperatedsmoothly andtherewasnooperativemortality．Operationtime:120-210minutes(average150minutes)；Intraoperativebloodloss：60-280ml，average140ml．Intraoperativecomplicationsofthe1casesoftheleftureterwasinjured，1casesofanastomoticleakage，1caseofincisionfatquefaction．Thepathologicalchangeswereallrectaladenocarcinoma．Conclusion:Thetreatmentmethodhastheadvantagesofhighvalue，easytooperate，cansavetime，reducetheintraoperativeandpostoperativebleeding．Itisworthyofpopularizationandapplicationinbasichospital．【KEYWORDS】Middleandlowrectalcancer Sphincter-reservingoperation（SPO） Ultrasonicknife 我国直肠癌以中低位直肠癌多见，约占全部直肠癌的70％～75％。自1908年Mile倡导经腹会阴联合直肠癌切除术（Miles术）以来，此术式一直作为治疗低位直肠癌的金标准。近年来，随着人们对直肠癌淋巴引流以及远端浸润规律的深入了解；全系膜直肠切除（Totalmesorectalexcision,TME）[1]理念的深入和腹腔镜技术临床广泛应用；超声刀和各类切割闭合器、吻合器等器械的应用，保肛手术（sphincter-reservingoperation，SPO）正逐渐取代传统Miles术的地位。虽然腹腔镜结直肠癌手术在术后生存率、死亡率及并发症率等方面与开腹手术效果相当,而且具有手术创伤小、出血少、术后疼痛轻、胃肠功能恢复快、住院时间短等优点[2]，成为欧美的主要手术方式。但是腹腔镜直肠癌手术操作难度相对较大、技术要求高，“学习曲线”时间较长［3］，早期腔镜手术时间明显延长，术中出血量较多，甚至中转开腹，费用较高等原因。因此在基层医院得不到广泛应用。我们自2012年6月-2015年5月采用开腹联合超声刀，TME技术超低位吻合保肛治疗中低位直肠癌33例，取得了满意的疗效。现报告如下：1 资料与方法1.1 一般资料 收集我科自2012年6月-2015年5月采用开腹联合超声刀，TME技术超低位吻合保肛治疗中低位直肠癌33例（其它手术方式未收集）。其中男25例，女8例，平均年龄（59.00±12.02）岁。直肠癌肿下缘距肛缘6～8cm28例，4-6cm5例。术前病检：均为腺癌。术后病检与术前相符。术前常规行直肠指诊、电子肛肠镜、x线胸片、肝脏超声等检查。1.2器械类型 全部选用国产器械，包括圆形吻合器、线型切割闭合器、荷包钳、超声刀。1.3 手术方法 常规开腹，用超声刀按全直肠系膜切除术（TME）和保留盆腔自主神经术（pelyicautonomicnervepreservation，PANP）操作原则游离直肠及乙状结肠下端，将直肠系膜游离至距肿瘤下极约5cm。在肿瘤下缘1.5～3cm置闭合器，切断拟切除之肠管，移去标本，断端络合碘消毒后，将圆形吻合器抵钉座荷包缝合于近端肠管内。从肛门缓慢插入圆形吻合器至直肠闭合处后轻轻旋出穿刺器，与钉钻头对合衔接，旋转吻合器螺旋，使远近端对合严密，指针达指示窗的绿色安全区时，打开保险，击发，听到“咔”的一声表示切割和吻合完毕。检查近远两端吻合圈是否完整，可在盆腔内倒入生理盐水，自肛管向肛门内注气，以观察吻合口处有无渗漏。将吻合口置于盆底腹膜外，缝合盆腔腹膜并于骶前置双管引流，自直肠旁戳孔引出。1.4 随访情况 通过问诊及电话方法进行随访，随访时间为12～18个月。全组失访3例，随访率99％。2 结果本组33例中低位直肠癌患者手术顺利，均无手术死亡；手术时间：120-210分钟（平均150分钟），术中出血量：60-280ml，平均140ml。术中1例损伤左侧输尿管，放置双J管(Double-J管)，然后缝合输尿管，4周后拔出，治愈出院。术后其中1例出现吻合口瘘，经保守治愈出院；1例出现切口脂肪液化，全部治愈出院。全组费用为：17000-27500元（平均21000元）。术后病理证实均为直肠腺癌，上下切缘均无癌组织残留。术后随访时间为12～18个月，1例因肿瘤转移至肝脏13月后死亡。失访3例。其它29例无肿瘤复发，吻合口狭窄，吻合口出血，排便习惯改变，未发现排尿及性功能障碍。3 讨论3.1 SPO的理论基础 3.1.1TME的理论基础自20世纪初Miles提出的腹会阴切除术作为直肠癌根治的金标准术式，至80年代逐渐转变为当前以低位前切除或超低位切除术为主的外科治疗，在国际上已被大家接受，并取得较为一致的意见。1978年Heald等[1]提出了“全直肠系膜切除”（TME）的概念。全直肠系膜切除术(TME)也称直肠周围系膜全切除术(completecircumferentialmesorectalexcision,CCME)。TME是一种可以较好的避免术中副损伤的术式,不但可以降低局部复发率,在盆腔淋巴结清扫的过程中,还可以尽量减少盆腔神经丛的损伤。近年来TME已在欧洲确定为直肠癌治疗的标准术式［4］。由于该术式可以显著降低直肠癌根治术后的局部复发率，现已成为直肠癌根治术中普遍遵循的原则。TME实际上是指将盆筋膜脏层包裹的直肠背侧的脂肪、血管和淋巴组织的完整切除，主要的技术要求是直视下在骶前间隙进行锐性分离，保持包裹直肠系膜的盆筋膜脏层的完整无损，以防癌细胞播散、种植和残留。3.1.2直肠癌安全远端切缘的理论基础1951年Groligher提出直肠癌远端肠管切除长度应5cm，并且一度认为是经典的“5cm法则”。20世纪70年代许多学者的研究指出：直肠癌远端肠管应该切除5㎝，当时已成为保肛手术的原则之一。本世纪研究表明，直肠癌向远侧肠壁内浸润的发生率为8%～24%，浸润范围绝大多数≤1cm，>2cm者0～2.5%，直肠癌远侧肠管切除的安全距离是在无牵拉状态下2cm，而非传统概念的5cm［5］。大量的临床病理学研究提示，直肠癌向远端浸润>50px的<3%< span="">。还有大多数病例研究认为，切除癌肿远端肠管50px与切除125px者术后局部复发率，生存率等差异均无统计学意义[6］。因此Williams[7]曾提出的“废除5cm原则”，而代之以1～2cm边界的逐渐被接受，这一改进对有经验的外科医生来说只有10%～20％的患者不能保留括约肌。这是手术方式选择的重要依据。要达到保肛手术的预期效果，同时必须坚持手术的彻底性，我们认为保肛手术的合理条件是癌肿下缘距齿状线距离必须在2-75px以上，这样才有可能保证手术的彻底性和术后肛门的功能，否则必将事与愿违，谈不上生存质量。3.2超声刀的临床应用3.2.1超声刀的原理超声刀是利用超声频率发生器使金属刀头以超声频率在55.3KHz进行机械振荡，使接触的组织细胞内水汽化，蛋白氢键断开，使破裂的血管凝固止血。超声刀具有剪刀、分离钳和止血钳三种功能，术中可直接进行凝固切断操作，止血可靠，避免了频繁更换器械，能节省手术操作时间。同时没有电流通过人体，不会发生传导组织损伤，从而提高了手术安全性[8]。3.2.2超声刀的优点采用开腹联合超声刀，TME技术行超低位吻合保肛治疗中低位直肠癌中具有以下优点：①用超声刀锐性解剖切除直肠系膜，保持直肠系膜的完整性，产生不间断的整体标本，更完整切除含脏层盆筋膜的直肠系膜及其内的脂肪，血管，淋巴管和淋巴结[9]。②超声刀仅对刀面中接触的组织产生作用，而对刀面外的任何组织不发生作用，故超声刀的准确性高。在大血管及重要脏器旁切割时勿需担心附损伤。③超声刀无热效应，不会造成组织变性、变形，可精细解剖，术中出血少。④超声刀对于2.0-2.5mm粗的血管可以直接凝固切断，可靠性强，安全性大，可以消除用电刀后血痂脱落大出血的后顾之忧。⑤术中出血少，术后骶前间隙渗液减少。综上所述，采用开腹联合超声刀，TME技术行超低位吻合保肛治疗中低位直肠癌，该术式具有较高的使用价值，易于操作，能节省时间，减少术中术后出血；不需使用昂贵的设备，大大节约了成本，对于经济条件不好的患者，不失为一比较理想的手术方式。值得基础医院推广应用。【参考文献】[1]HealdRJ,HusbandEM,RyallRD.Themesorectuminrectalcancersurgery-thecluetopelvicrecurrence［Ｊ］．BrSurg,1982,69(10):613-616．[2]KorolijaD,TadicS,SimicD.Extentofoncologicalresectioninlaparoscopicvs.opencolorectalsurgery:meta2analysis[J].LangenbecksArchSurg,2003,387(9210):366-371.[3]SchlachtaCM，MamazzaJ，SeshadriPA，etal.Definingalearningcurveforlaparoscopiccolorectalresection.DisColonRectum[J]，2001，44(2）:217-222.[4]EnkerWE,KafkaNJ,MartzJ.Planesofsharppelvicdissectionforprimary,locallyadvanced,orrecurrentrectalcancer［Ｊ］.SeminSurgOncol,2000,18(3):199-206．[5]NelsonH,PetrelLi,CarlinA,etal.Guldelines2000forcolonandrectalcancersurgery[J].JNatlCancerInst,2001,93(8):583-596.[6]NashGM,WeissA,DasquptaR,etal.Closedistalmarginandrectalcancerrecurrenceaftersphincter-preservingrectalresection[J].DisColonRectum.2010,53(10),1365-1373.[7]WilliamsNS,DixonMF,JohnstonD.Reappraisalofthescentimeterruleofdistalexcisionforcarcinomaoftherectum:astudyofdistalintramuralspreadandofpatientssurvival.BrJSurg,1983,70:150.[8]KwokSPY,LavWY,CareyPD,etal.ProsecctiveevaluationofLaparoscopic-assistedlargebowelcocisionforcancer[J].AnnSurg.1966,223:170.[9]HealdRJ.Totalmesorectalescisionisoptinalsurgeryforrectalcancer:aseandinaviancensonsus[J].BrJSurg.1995,82(10):1297.

张临汇1,杨世红2（1渠县人民医院普外科，2渠县人民医院麻醉科，四川渠县，635200）【摘要】目的介绍改良式Ferguson法在腹股沟疝修补术中的临床应用。方法使用修补内环及腹横筋膜加强腹壁治疗腹股沟疝328例。结果所有手术均获得成功，无复发及严重并发症。结论本方法与传统的成人腹股沟疝及股疝手术方法相比较更加安全，简便，经济，效果确切，而且适用于基础医院推广应用。【关键词】改良式Ferguson法；内环；腹横筋膜；腹股沟疝修补术ClinicalapplicationofmodifiedFergusonininguinalherniarepairZhanglinhui1，Yangshihong2,etal.1.Generalsurgeryofthepeople'shospitalofQuxian，2.DepartmentofAnesthesiologyofthepeople'shospitalofQuxian.Quxian,sichuan635200,china【Abstract】ObjectiveIntroducedtheClinicalApplicationofmodifiedFergusonininguinalherniarepair.Methods328casesofStrengthentheabdominalwalltreatmentofinguinalherniabyusingtherepairInnerringandTransversefascia.ResultsAlltheoperationwassuccessful，norecurrenceandseverecomplications.ConclusionComparedwithconventionaloperation，themodifiedrepairmentissafeandeffective，easiertooperateandlesstrauma，economic.Theeffectisexactespecially.Itissupposedtobemoreall-aroundlyused.【Keywords】ModifiedFerguson；Innerring；Transversefascia；Inguinalherniarepairs我院2006年5月～2015年5月，采用修补内环及腹横筋膜加强腹壁治疗成人腹股沟疝，手术方法简单，取得明显效果，报告如下。1.资料与方法1.1一般资料本组患者328例，全部为斜疝（直疝，股疝及复发疝采用其他方法修补），男287例，女41例，年龄19～83岁，平均年龄60岁。328例中5例术前诊断为单侧斜疝，术中证实合并有股疝，并行无张力疝修补术。另有12例曾有传统斜疝高位结扎术手术史，4例为同侧复发（其中2例为填充式无张力修补术），8例为对侧新发病例。1.2手术方法常规腹股沟斜疝切口，切开皮肤，皮下至腹外斜肌腱膜，将提睾肌、精索、疝囊一起游离到内环，切开睾提肌，游离疝囊至颈部，切开疝囊返回疝内容物，行高位结扎，远端酌情切除和旷置。然后游离精索至内环口处，提起精索，在精索后方缝合提睾肌和重叠缝合腹横筋膜，加强腹股沟管的后壁。此时应注意输精管，血管及神经，4号丝线重叠缝合腹横精膜，一般缝合3～5针，缝合后的内环口在男性以可通过止血钳为度，女性可完全闭锁。探查修补满意后依次缝合提睾肌、腹外斜肌腱膜及皮下皮肤。1.3手术适应证一般斜疝尤其内环口小于2横指的斜疝。2.结果328例患者手术时间20～40min，住院平均时间4天，术后1～3天出院。手术当天病人苏醒后可进食，并可在床上轻微活动，自解小便，术后第一天即可下地活动，疼痛轻，无并发症发生。随访3～60个月，无一例复发。3.讨论3.1斜疝的发病率：腹股沟疝是一种外科常见病，发生于男性者占大多数，男女发病率之比为15:1，右侧比左侧多见。我国60岁以上者的发病率占3-5%，每年有近500万的新病例出现，近100万的病人需要手术治疗[1］。而据美国2003年的统计资料显示其每年发生腹股沟疝80万例[2]。斜疝是最多见的腹外疝，发病率占全部腹外疝的75%～90%，或占腹股沟疝的85%～95%[3]。3.2斜疝的解剖：法国HenriFruchaud医生于1956年提出“耻骨肌孔”这一概念，耻骨肌孔的概念揭示了腹股沟疝的发病原理及腹股沟疝治疗的解剖学基础。腹股沟疝的发生是由于耻骨肌孔结构的破坏，所有腹股沟疝（直疝、斜疝和股疝）都是由于耻骨肌孔的腹横筋膜薄弱引起的[4]。现代解剖学研究也表明，腹股沟管区的深层薄弱区（耻骨肌孔）和腹横筋膜的缺损与破坏是疝发生的根本原因。腹股沟管内环位于腹横筋膜层，是腹横筋膜层因疝囊突出最先出现病理变化的解剖结构，是斜疝经过的第一道关口。因此修补内环是现代疝修补术必不可少的重要步骤。3.3斜疝术后的复发率：Rutkow报告3403例腹股沟疝，术后随访6年，原发性疝的复发率为0.19%，复发疝的复发率为2%[5]，而采用疝环充填式无张力疝修补术后复发率仅为0.5%[6]。而我国初发腹股沟疝的术后复发率为10%，复发疝可高达20%，总的并发症率也7-12%。手术中修补的方法，术者的经验，手术针孔的大小以及修补引起的张力是传统疝术后复发的重要因素。3.4斜疝手术方式的选择：目前腹股沟疝的有效治疗方法为手术修补。手术方法有：传统疝修补术、无张力疝修补术及经腹腔镜疝修补术。传统修补方法有加强前壁的Ferguson法，加强后壁的有Bassini法、Halsted法、McVay法等。无张力疝修补术有：平片无张力疝修补术及疝环充填式无张力疝修补术、Kugel疝修补术等。腹腔镜疝修补术有经腹膜前法（TAPP）、完全腹膜外法（TEP）等。传统疝修补是将不同的组织强行缝合在一起以加强腹股沟管壁，改变了腹股沟区的原有解剖结构，不符合解剖学基础及组织愈合的原理。因组织张力大，愈合时间长，导致术后复发率高，特别是老年患者复发率更高。无张力疝修补术是近年常用的疝修补术，具有组织分离少，创伤小，术后恢复快，疼痛轻，复发率低，并发症少优点，特别适合老年患者或合有内科慢性病患者手术治疗。近年来，又出现了各种改良的术式：如改良Ferguson法，改良Lichtenstein法，改良Kugel疝修补术等。这些方法主要是为了简化手术步骤，符合现代疝修补的要求，达到减少术后疝复发及防止并发症的目的。3.5斜疝修补术中应注意的几个问题：3.5.1内环的修补：修补内环是现代疝修补术必不可少的重要步骤。早在1982年Gerr就提出了内环口关闭术，即在腹腔内关闭内环口[7]。按物理Pascal原理，在封闭窗口的缺损部位承受内容物压力最大，未修补内环，亦即未能纠正或关闭疝发生的缺损部位，该处受到的腹压最大，为术后疝复发保留了基础[8]。因为①人体在自立时，腹股沟承受的压力较平卧时大3倍。②所有成年腹股沟病人都存在不同程度的腹横筋膜薄弱与缺陷。腹横筋膜的缺损和破坏是引起腹股沟疝的根本原因。③在精索后方缝合提睾肌和重叠缝合腹横筋膜，加强腹股沟管的后壁，对防止疝复发也是极其有效的。3.5.2腹横筋膜的重要性：早在18世纪Marcy根据对疝的病理学认识，首先提出了腹横筋膜的重要性并设计了合理的疝修补术式，可惜当时没有引起人们的重视，直到上世纪70年代Griffith才对Marcy术式做了深入研究，并不断推荐，腹横精膜在腹股沟斜疝中的重要性唤起人们的关注［9］。腹横筋膜后通向脐正中线的大面积可游离区,位于腹横筋膜和壁层腹膜之间,就是通常所指的腹膜前间隙。腹膜前修补更牢固。所以,对腹横筋膜的修补才是真正腹股沟区疝修补。3.5.3复合疝存在：腹股沟多种疝并存临床上并不罕见，国外有报道至少13.6%的疝患者同侧存在一个以上的疝[9]。因而,有些疝的“复发”是由于上次手术中其它合并疝的遗漏而再发[10]。美国加州Ｆresno疝治疗中心［11］的一项关于腹腔镜治疗复发疝的研究中表明，25%以上的患者是复合疝，是原发疝手术中发现的两倍，此外，将近10%的患者术中发现合并股疝，也是原发疝手术中发现的两倍，研究结果支持后壁组织本身薄弱和疝的遗漏是复发疝手术失败的主要原因。这项研究也提示复发疝手术失败率较高与对复发疝本身解剖的复杂性认识不足有关。Fruchaud指出：“无论是腹股沟疝或是股疝其始发部位都在耻骨肌孔处。因此，在耻骨肌孔后方加强及修补在精索后方缝合提睾肌和重叠缝合腹横筋膜，加强腹股沟管的后壁腹横筋膜是纠正疝的唯一方法。”根据这一理念，认为理想的疝修补术是利用人工材料对内环、直疝三角、股环三个潜在缺损进行整体修补，即所谓的“全腹股沟修补”[4]概念。根据现代疝修补的要求，我们采用修补内环口及腹横筋膜的改良Ferguson法，修补单纯的腹股沟斜疝，取得了满意的效果。值得基层医院推广使用。参考文献：[1]李绍杰，唐健雄等，无张力疝修补术治疗腹股沟疝4438例报告，中国实用外科杂志[J],32(6)：460.[2]RutkowIM,DemographicandsociceconomicaspectsofherniarepairintheUnitedStatesin2003[J].SurgclinNourthAm.2003,83(5):1045-1051.[3]吴在德,吴肇汉.外科学[M].第6版.北京:人民卫生出版社,2003.409.[4]TrabuccoEE,TrabuccoAF.Flatplugandmeshhernioplastyinthe“Inguinalbox”:descriptionofthesurgicaltechnique[J].Hernia,1998.2(1):133-138.[5]RutkowIM.Tension-freeinguinalherniorrhaphy:apreliiminaryreportonthemeshplug[J].TechniqueSurgery,1993,114(1):3.[6]RutkowIM,RobbinsAW.Meshplugherniarepair:afollow-upreport[J].Surgery.1995,117(5):597-598.[7]Gerr.Themanagementoffce-ainabdominalherniasbyintraabdominalclosureoftheneckofthesas[J].AnnRCollSurgEng.1982,64(5):342-344.[8]黄莛庭.腹股沟疝修补术的近代观点[J].普外临床，1987.2（4）：241-243。[9]KuriharaY,YamakawaT,YoshinoM,etal.ExperiencewithdirectKugelpatchmethodforrepairofadultinguinalhernia.[J].NipponMedSch,2008,75(1):28-31.[10]LeBlancKA.Complicationsassociatedwiththeplugandpatchmethodofinguinalhemiorrhaphy[J].Hernia,2001,5(3):135-138.[11］EdwardL.Laparoscopicrepairofrecurrenthernia［J］.Amsurg,1966,172:581-584.

张临汇 李兆敏 四川省渠县人民医院外三科635200 《中华现代外科学杂志》2005年第2卷第6期快餐食品有奖调查摘 要:目的探讨自体颅骨低温酒精保存在临床应用中的价值。方法分析我院10年间应用自体颅骨低温酒精保存修复颅骨缺损18例患者的临床资料、低温酒精保存方法以及结合文献分析各种修补材料的利弊。男13例，女5例，年龄25—49岁，平均31．2岁。结果本组全部治愈。结论自体颅骨低温酒精保存简单方便、经济实用，适合基层医院广泛应用。关键词颅脑损伤颅骨缺损创伤修复低温保存 【Abstract】ObjectiveToinvestigatethevalueofTheapplicationofclinicinRepairofDefectofcranialbonewithautologouscranialboneinalcoholoflowtemperature.MethodsThedataofclinic，meansofkeepwithalcoholoflowtemperatureof18case（male13，female5，withanaverageageof31.2）withRepairofDefectofcranialbonewithautologouscranialbonewasanalysed，theadvantagesanddisadvantagesofeachrepairmaterialwasanalysedwithlit-erature.ResultsEverycasewascured.ConclusionThetechniqueofkeepwithalcoholoflowtemperatureissim-plenessandconvenience，economyandpracticality，applianceofabroadtofithospitalingrassroots. Keywords:craniocerebralinjury,defectofcranialbone,woundrepair,keepinlowtemperature 随着社会的现代化和工业化，创伤的发生率逐年增加。近年我国颅脑外伤发生率呈明显上升趋势。颅脑外伤是神经外科最严重的疾病。近年来，我国颅脑外伤救治技术及CT检查设备的迅速普及，大多数县级医院都能够开展颅脑外伤手术。然而部分重型颅脑损伤患者因脑挫裂伤、脑水肿、颅内血肿等原因需要及时开颅减压，甚至部分患者需要行去骨瓣减压术［1］。我院自1995年1月～2005年1月进行去骨瓣减压术患者219例，对存活3个月以上并行自体颅骨低温酒精保存修复颅骨缺损18例，结合文献分析各种颅骨修补材料，现报告如下。 1资料与方法 1.1一般资料1995年1月～2005年1月，重型颅脑损伤患者行去骨瓣减压术18例，男13例，女5例;年龄25～49岁，平均31.2岁。受伤原因:交通事故伤10例，坠落伤6例，打击伤2例。全部病例均行头颅CT扫描检查。全部病例均有不同程度的脑水肿或脑肿胀。其中额颞部颅骨缺损16例，颞枕部颅骨缺损2例。病变包括急性硬膜下血肿15例，脑弥漫性轴索损伤第三脑室严重受压，中线结构移位的患者采取手术治疗去大骨瓣减压3例。颅骨缺损范围:（6～10）cm×（9～12）cm。颅骨成形时间为术后2～6个月，平均3.5个月。 1.2保存方式骨瓣取出后清洗干净，用标签注明编号、姓名、性别、年龄、取出日期，置入75%乙醇封闭容器中浸泡，普通冰箱低温保存。术后2～6个月左右，颅内压不高时行颅骨成形术。术前24h更换乙醇，术中对骨瓣残留软组织先行煮沸消毒，然后用含有庆大霉素8万u/500ml生理盐水反复冲洗，用2mm钻头在颅骨上钻孔备用。 1.3治疗方法手术按原开颅切口入路，分离颅骨缺损区皮瓣，暴露骨窗缘，脑膜缺损需修补后，将备用颅骨片置于颞肌下，用钢丝、粗丝线、羊肠线或可吸收线，最好是使用可吸收线，将骨片固定稳妥，放置引流管，缝合颞肌、头皮。2结果 18例病例全部治愈。随访6个月～9年，CT检查9例，X线检查13例，未发现明显骨片吸收、缩小、内陷和移位。颅骨塑型佳，无硬膜外及皮下积血（液），无颅内血肿，脑损伤等并发症。 3讨论 为了恢复组织器官的功能，减少外观畸形，创伤修复起着重要的作用。颅骨缺损的修补材料很多，大致分为两大类:一类包括有机玻璃、硅橡胶、骨水泥、镍钛合金、异体骨及高分子材料等异体材料制品;另一类是自体组织材料，包括有自体肋骨、髂骨和自体的颅骨。各种颅骨修补材料种类甚多，但各有利弊。 有机玻璃、硅橡胶、骨水泥等经加热塑形后作为修补材料，具有方便易行的特点，但对整形要求较高的部位效果较差，同时对抗冲压强度较差易碎裂。马毅军等［2］应用有机玻璃行缺损颅骨成形40例，术后脑脊液漏4例，皮下积液22例，化脓性感染2例，术后疼痛及外形不佳各6例。金国良等［3］报道应用硅橡胶修补颅骨并发症发生率为21.9%。镍钛合金等金属材料有较强的抗压性能，组织相容性亦好，但具有导热性，边缘锐利，容易刺破头皮，影响X线检查，价格高等缺点。高分子材料虽然具有良好的组织相容性、良好的塑形性能、强度适宜、不影响X线检查等，但是不易降解，植片不易与组织融为一体。总之异体材料制品在生物相容性、强度、塑形、并发症等方面存在不同程度的缺陷。同时也难达到解剖意义上的完美修复。 而自体颅骨具有不用塑形，无排斥反应，能保持完好的原形等异体材料制品不可替代的优点，并具有手术时间短、价格低廉、塑形好等特点。本组全部颅骨塑型佳，无硬膜外及皮下积血（液）、无颅内血肿、无脑损伤等并发症。行颅骨成形术时应注意:（1）行颞肌下减压病例，脑表面与颞肌粘连紧密，应小心分离，避免损伤脑组织，脑膜缺损需用帽状腱膜，带蒂颞深筋膜瓣或其它组织修补。（2）颅骨成形时，由于手术部位广而深，需要电凝止血彻底或硬膜外放置引流条（管），以免发生术后积血或积液。（3）如有颅内感染，需延迟修补时间。（4）修补时，应清除缺损边缘下及未溶解的线头，以免形成瘘道及积液。（5）固定骨瓣时，需用钢丝、粗丝线、羊肠线或可吸收线，最好是使用可吸收线。 总之，并且自体颅骨在低温状态下酒精保存简单方便、经济实用，适合基层医院广泛应用。 参考文献 1GuerraWK，GaabMR，DietzH，etal.Surgicaldecompressionfortrau-maticbrainswelling:indicationsandresults.JNeurosurg，1999，90:187-196. 2马毅军，姜世齐，方乃成，等.不同时期几种颅骨修补材料临床应用117例分析.中华创伤杂志，1998，14（6）:388. 3金国良，张永良，俞学斌，等.钛金属板在颅骨缺损修补中的应用.中华创伤杂志，1999，15（6）:472-473转贴于中国论文下载中心http://www.studa.net

【题名】：十二指肠损伤的诊断及治疗（附16例报告）四川医学论文(ShiErZhiChangSunShangDeZhenDuanJiZhiLiao（Fu16LiBaoGao）SiChuanYiXueLunWen)【关键词】：十二指肠损伤 诊断 治疗【keywords】：ShiErZhiChangSunShang ZhenDuan ZhiLiao【作者】：张临汇 廖兴明 李兆敏 王一成 罗建明【来源】： 知识词典【期刊名称】：四川医学(SiChuanYiXue)【国际标准刊号】：1004-0501【国内统一刊号】：51-1144【作者单位】：渠县人民医院外科,四川渠县635200(QuXianRenMinYiYuanWaiKe,SiChuanQuXian635200)【分类号】：R656.64【页码】：-535-536【出版年】：2007.5目的探讨十二指肠损伤的临床特点、诊断和治疗。以提高十二指肠损伤的诊治水平。方法回顾分析16例十二指肠损伤的临床资料，对临床特点、误漏诊原因及治疗结果进行分析。结果本组16例全部手术探查证实，治愈14例，合并十二指肠瘘1例，十二指肠狭窄1例，并发症发生率为12．5％。死亡2例，病死率12．5％。结论早期剖腹探查，合理的手术治疗方式，是救治十二指肠损伤的关键；综合治疗是保证手术成功的重要因素。【关键词】十二指肠损伤诊断治疗DiagnosisandTreatmentOfDuodenalinjury(Areportof16cases)zhanglinhui（Thepeople\"shospitalofquxian,sichuan,china,635200)【Abstract】ObjictiveTostudytheclinicalfeatures、DiagnosisandTreatmentofDuodenalinjuryandtoimprovetheleveloftreatment.MethodsTheclinicaldataof16caseswithDuodenalinjurywereanalyzedretrospectively.Toanalysisthecharacteristic,causationofdiagnosisbyleakorfailureandoutcomeofcure.ResultThesixteencaseswerevalidatedbylaparotomycure14examples(includeonecasewithduodenalfistula,onecasewithstrictureofduodenal),Thecomplicationratewas12.5％.Deathtwoexamples,Thedeathrate12.5％.ConclusionInordertotreatingDuodenalinjury,itisnecssarytoearlylaparotomy,theappropriatechoiceofsurgicalmethodsandtemporaryexternaldrainageoftheduodenum;Synthesizetreatmentsisimportantfactorthatguaranteesucceedofsurgicaloperation.【Keywords】Duodenalinjury；Diagnosis；Treatment十二指肠具有独特的解剖结构和生理特点，发生损伤后临床症状及体征不典型，缺乏特异性；不仅诊断困难，易造成漏诊及误诊，而且处理困难、复杂、术后亦潜在并发症多而重，病死率高[1]。我们就本院1995年12月至2005年12月间收治的16例十二指肠损伤病人的诊断和治疗分析总结报告如下：一.临床资料1.1一般资料本组16例患者,男13例,女3例。年龄6～67岁，平均年龄32岁。从损伤到就诊时间平均为31±1.2小时。ISS评分平均为18分。1.2受伤原因交通事故伤6例,刀刺伤3例，坠落伤3例，挤压伤1例，枪伤3例，记录不清1例。1.3根据Lucas损伤分类[2]Ⅰ级：1例，Ⅱ级：5例，Ⅲ级：9例，Ⅳ级：1例。1.4损伤部位本组16例全部手术探查证实,十二指肠球部及交界部2例，十二指肠降部3例，十二指肠降部及横部处4例，十二指肠横部6例，十二指肠多发伤1例。1.5损伤类型单纯十二指肠损伤2例；合并脏器损伤14例，2个脏器损伤9例，3个脏器损伤4例，4个脏器损伤1例。其中合并肝损伤8例，脾损伤5例，胃破裂2例，小肠破裂6例，横结肠破裂1例，胰腺损伤10例，四肢伤4例，颅脑损伤3例，肺挫伤1例。1.6临床表现全组均有不同程度的腹部疼痛。恶心呕吐血性物11例；意识模糊，反应迟钝，脉搏细数，低血压等休克表现13例；腹部刺激症状9例；伴腰部放射性疼痛2例，会阴部放射痛2例。1.7手术方式血肿清除术加十二指肠减压＋腹腔引流术3例，十二指肠修补加十二指肠插管引流手术2例，十二指肠修补加造口减压术1例，十二指肠端端吻合术2例，Cogbill改良十二指肠憩室化再简化手术1例，十二指肠-空肠Roux-en-Y型吻合术7例。对合并伤分别行肝脾损伤修补11例，胃、小肠、横结肠破裂修补7例,肠切除肠吻合2例；胰腺损伤清创、修补及外引流8例,保留脾脏的胰体尾切除术1例，胰腺近侧关闭、远侧断端与空肠Roux-en-y吻合及外引流1例。四肢骨折行钢板、髓内针内固定术4例。颅脑损伤开颅血肿清除术1例。1.8综合治疗近早施行完全肠外营养，选择合理的抗生素以及生长抑素（施他宁，善得宁）抑制胰液和胃酸分泌等综合治疗措施。二.结果本组16例。治愈14例,合并十二指肠瘘1例,十二指肠狭窄1例。死亡2例，其中1例3天死于多器官功能衰竭；1例10天死于十二指肠瘘伴严重腹膜炎，衰竭，感染性中毒性休克。三.讨论3.1十二指肠损伤的临床特点3.1.1病因发生变化十年前主要表现为坠落伤,刀刺伤及挤压伤。其主要原因与我地进行城市及桥梁建设施工及我地处于丘陵地区,山多坡陡峭有关。而近十年来由于交通运输业的发展,交通事故增多,再就是社会发展、经济活跃、外出务工人数增多,吸毒、贩毒分子增加、公安部门加强打击力度。因此,枪伤有增多的趋势。本组枪伤3例。3.1.2解剖部位的"特殊性"十二指肠是间位器官,一部分位于腹膜内，一部分位于腹膜外。腹膜外部分的损伤，由于肠内容物局限于腹膜外，全腹膜炎体征不明显。临床上十二指肠腹膜外损伤又多见，故术前诊断率低。据报道十二指肠损伤术前诊断率仅占10％左右[3]。3.1.3早期诊断的"时相性"十二指肠损伤多由钝性暴力引起，致伤因素及机制繁杂,且有鲜明的"时相性"。早期伤情不明显;腹部症状不显著;肠壁损伤后血肿逐渐扩大致慢性破裂的病理过程;多发伤的存在掩盖腹部体征;医护人员警惕性不高,伤情细微观察不足;过分依赖特殊的检查结果等原因,容易导致漏诊及误诊。因此，对上腹部或脐上份受伤的患者应高度怀疑十二指肠损伤或合并胰腺损伤，必须连续密切观察病情变化，详细询问病情(包括受伤的方式,受力的部位,作用力的大小),仔细查体,重复使用必需的各种检查设备及手段,以免延误诊断,丧失最佳手术时机。本组一例7岁儿童伤员因跌伤后上腹部疼痛较轻,经7天住院观察治疗后腹痛缓解出院。再17天后出现恶心,呕吐胃内容物,经胃肠减压症状缓解。行消化道水溶性造影剂（30％泛影葡胺）检查发现造影剂能进入小肠。38天后上述症状复发，再次行消化道造影检查发现造影剂于十二指肠第三段处不能通过，完全梗阻。剖腹探查发现十二指肠第三段损伤变细如线，长约3Cm。行十二指肠第三段残段封闭，近段与空肠行端侧Roux-Y吻合。胃十二指肠减压，空肠造瘘减压及早期肠内营养，痊愈出院。随访11年无异常。本例患者与国外学者[4]报道的迟发性肠穿孔病理过程相似。其原因可能是由于十二指肠位置相对较为固定，管壁内血供丰富，有双重血供，肠壁粘膜及浆膜下有丰富的血管丛。当右上腹直接受力时，十二指肠因后方脊柱相抵易产生剪力损伤和/或腹部钝性伤时，幽门正处于关闭状态，在幽门和Treitz韧带间突然产生"闭袢现象"（creationofaclosedloop）,使十二指肠腔内压显著增高，易致肠壁内血管破裂出血形成血肿[5]。3.2十二指肠损伤的漏误诊原因3.2.1客观原因十二指肠解剖部位的"特殊性"，造成损伤的暴力通常较大，常合并有表浅的腹部器官损伤，后者的临床表现更为突出，往往掩盖十二指肠损伤的症状和体征。十二指肠损伤无明显特异性的临床表现，特别是腹膜后十二指肠损伤，早期症状不明显。缺乏特异性的辅助检查。腹部立位平片，消化道水溶性造影剂造影，腹部CT虽然能提供一些间接的诊断影像，但是阳性率不高，并且还受到其它因素的影响。何家亮[6]报告14例闭合性十二指肠损伤的病人,术前无1例确诊。本组16例十二指肠损伤全部均为手术探查证实。3.2.2主观原因临床医师对该病在腹部创伤中占很小的比例，缺乏认识，经验不足，警惕性不高,伤情细微观察不足；在手术探查过程中只满足于一处所见，未能进一步探查，这些都是造成漏误诊原因的主观原因。对怀疑有十二指肠损伤,但腹部平片上无阳性的患者，可在摄片前通过鼻胃管注入空气，或者水溶性造影剂行消化道造影，腹部穿刺；腹部B超；CT，ERCP检查等动态观察。术中发现十二指肠周围血肿，气肿，胆汁，肠液等应作Kocher切口或Cattell方法显露十二指肠各段，仔细探查；或行术中B超，美蓝造影；这样有利于提高阳性率。本组腹部穿刺16例，抽出血液或消化液15例，阳性率为94％。消化道水溶性造影剂（30％泛影葡胺）检查发现造影剂于十二指肠第三段处不能通过，完全梗阻1例；腹部B超9例，腹部立位平片11例，CT5例，ERCP1例检查均未直接发现十二指肠损伤。3.3十二指肠损伤的诊断开放性十二指肠损伤的诊断并不难，而闭合性的十二指肠损伤的诊断较困难，主要由于解剖部位的"特殊性"，毗邻关系的"复杂性"，伤后早期临床表现的"不明显性"等有关。诊断时应注意详细询问病史，受伤或伤后情况，密切观察腹部体征。进一步检查及处理。一旦具有手术指针，应近早手术。3.4十二指肠损伤的治疗3.4.1治疗原则：近早手术,合理的术式选择,充分的肠腔减压及腹腔内和腹膜后引流；近早施行完全肠外营养，选择合理的抗生素以及生长抑素（施他宁，善得宁）抑制胰液和胃酸分泌等综合治疗措施。3.4.2术式选择：十二指肠损伤的术式选择应根据损伤部位、程度、范围、时间长短、复合伤及全身情况等来决定。手术时间的及时性则决定其愈后的好坏，十二指肠损伤24小时后治疗死亡率明显高于24小时内接受治疗者[7]。优先选用比较简单而有效的手术方式。一般常用的四种手术方式有：（1）单纯缝合修补术；（2）切除部分肠管行十二指肠端端吻合术；（3）十二指肠裂口-空肠吻合术或十二指肠-空肠Roux-en-Y型吻合术；（4）十二指肠憩室化手术。十二指肠-空肠Roux-en-Y型吻合术是目前修补十二指肠的简便可靠的方法之一，本组行此法7例，无肠瘘及吻合口狭窄，效果显著。对于单发损伤、裂口小、创缘血供好，估计缝合后无张力，远端无梗阻者采用单纯缝合修补术,对于十二指肠壁有缺损者可采用空肠袢浆膜覆盖修补伤处，Behrman等[8]指出小肠浆膜有封闭内脏穿孔的能力可加强或支持缝合不够牢固的吻合口。本组行此法8例，出现十二指肠瘘1例,经外引流后治愈；十二指肠狭窄1例，行保守治疗治愈。对于较严重十二指肠损伤的病例可选择Cogbill改良十二指肠憩室化再简化手术，本组行此法1例。十二指肠每天有10L的胃液、胰液及胆汁通过，术后引流不畅，将会导致严重后果，所以每个手术病人均应建立通畅可靠的减压措施，包括胃肠减压、胃造瘘管、十二指肠腔内减压以及腹腔各引流管引流等。胃肠减压及胃十二指肠置管负压引流可使修补的肠管裂口张力降低。腹腔负压吸引可降低胰十二指肠相关并发症的发生率[9]。3.4.3综合治疗：手术后近早施行完全肠外营养。本组有9例患者采用中心静脉或周围静脉营养支持，每日补充因严重创伤、感染引起的高消耗状态所需要的热量及蛋白质，TPN不仅能提供高能营养物质，并能减少胰胆分泌，有利于十二指肠损伤的愈合；检测生化指标，切口均甲级愈合，出院时体重无明显减轻。选择合理的抗生素，应用两种或两种以上的抗生素，控制感染。纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱、应用H2受体阻滞剂以及生长抑素（施他宁，善得宁）抑制胰液和胃酸分泌，减少胃液、胰液及胆汁的生成等综合治疗措施，对减少并发症、降低死亡率，保证手术成功都发挥着重要的作用。参考文献1.IvaturyRR,NassourdZE,SimonR.etal.Complexduodenalinjuries[J].SCNA.1996;76(2):797-801.2.LucasCE,Diagnosisandtreatmentofpancreaticandduodenalinjury[J].JSurgClinNorthAm.1997,57(1):49-653.JohnBC,JohnFE.Delayeddiagnosisofduodenalrupture[J].AmJSurg.1994,168(6):676-679.4.GI-ShinLien,Delayedposttraumaiticischernicstricureofthesmallintestine[M].Actapathol.JPN.1987;(12)1367-1374.5.CoxTD,KuhnJP.CTscanofboweltraumainthepediatricpatient[J].RadiologicclinicsofNorthAmerica.1996,34(6):807-812.6.何家亮，陈福真，郑荣贵等，闭合性十二指肠损伤的诊断及治疗[J]。实用外科杂志，1985.5（11）：571。7.EddyH,DauidjB,Euolutioninthemanagementofduodenalinjuries[J].CurrProdSur.1993,30(11);1023.8.BenrmanSW,BertkenKA,StefancciHA,etal.Breakdownofintestinalrepairafterlaparotomyfortruma:incidence,riskfactorsandstrategiesforprevention[J].JTrauma,1998;45(2);227-229.StoneHH,FabianTC,StatianB.Experiencesinthemanagementofpancreatictrauma[J].JTrauma,1981,21(1):257-262.

2003-04-01 00:14:48 程晓斌 姚元章 简华刚 邓志隆 张临汇儿童轻微头外伤是外科急诊中较常见的损伤之一。近几年，我们发现有的儿童在轻微头外伤后表现以肢瘫为主，而CT示基底节区呈低密度改变。现就17例此类病例结合有关文献报道如下。1 临床资料1.1 一般资料 男11例，女6例。年龄0.5～7岁。坠落伤11例，车祸伤4例，打击伤2例。着力部位枕部9例，颞顶部5例，额部3例。1.2 临床表现 伤后短暂昏迷（＜10min）3例，接诊时格拉斯哥昏迷计分(GCS）13～15分。所有病例均出现单侧肢体瘫，以上肢较明显，肢瘫出现时间在伤后即时至20h。伴中枢性面瘫2例，失语2例。1.3 辅助检查 头X拍片11例，其中5例枕或颞顶线形骨折。伤后2h～5d均行头CT扫描，示基底节区有一圆形或卵圆形低密度病灶，CT值11～25Hu，直径0.4～1.0cm，多位于豆状核。3例低密度影中有小的高密度区，提示存在微小出血灶。均无占位效应。2 结 果 早期予改善微循环、神经营养及肾上腺皮质激素等治疗。均在2周内开始恢复，其中最早的3例在伤后第二天，11例在1周内开始恢复。 5月内均完全恢复。CT随访9例，其中5例均显示低密度灶持续存在，但范围变小。3 讨 论 外伤性基底节损害不常见，随着CT、MRI和MRA的广泛应用，对伤后基底节损害的诊断已成易事。多为成人中、重型颅脑伤后发生的出血性损害［1］。本组病例特点为年龄≤7岁；轻微损伤后迅速出现单侧肢瘫；基底节区小范围低密度损害；神经功能恢复良好。现就有关问题对其进行探讨。 成人中、重型颅脑伤后基底节出血被认为是由于高速加速性或减速性损伤所形成的剪力造成穿动脉损伤出血引起［1］。而儿童外伤后基底节区缺血性损害近年已有报道，但对其发病机理认识不同。主要有以下观点：1)因儿童颈部肌肉发育较头颅相对迟缓，外伤时易致头过伸，颈动脉受损［2］。2)脑外伤后血液流变学发生改变，加上基底节区供血动脉远离主干，走行迂曲，对血液流变学及血液动力学改变较敏感［3，4］。3)外伤致脑血管内膜损伤，血管痉挛［5］。本组的发现与典型的基底节出血在部位上是一致的，因此提示其发生原因存在着某些相似性。基底节区主要由大脑前动脉的Heubner动脉、大脑中动脉的前穿动脉和内、外侧穿支动脉供血，其发出的角度因年龄不同而变化，儿童为直角分出。这些穿支动脉细长、迂曲，且为终末动脉［6～8］。同时儿童血管内膜发育不完善，外力作用使脑组织间相对运动形成剪力，造成动脉牵拉、扭曲等，使动脉内膜或分支处受损。当作用力较小时，不足以引起血管破裂出血，而是引起微动脉收缩狭窄、痉挛，内皮细胞肿胀变形，毛细血管变细及闭塞，致使局部血流减少，且终致梗死。万氏等［9］实验研究证明急性闭合性脑损伤后6h脑血管的上述病变明显重于伤后24h，这可以解释本组伤后迅速出现的肢瘫且为早期的恢复。本组均有轻微头伤史，肢瘫出现时间在伤后20h内，其病程进展、临床表现、体征和CT扫描均完全符合上述病理过程。 由于外伤轻微，脑梗死范围较小，加之儿童大脑侧支循环重建迅速、代偿力强，因此疗效较好，5个月后100%痊愈。作者单位：程晓斌（400042 重庆，第三军医大学附属大坪医院创伤中心）姚元章（400042 重庆，第三军医大学附属大坪医院创伤中心）简华刚（400042 重庆，第三军医大学附属大坪医院创伤中心）邓志隆（400042 重庆，第三军医大学附属大坪医院创伤中心）张临汇（400042 重庆，第三军医大学附属大坪医院创伤中心）参考文献1，MacphersonP，TeasdaleE，Dharker S，et al．The significance of traumatic hematoma in the region of the basal ganalia．J Neuvol Neurosurg Psychiatry，1986，49：29．2，樊金陵，郭建军，马东周．外伤后基底节区腔隙性梗塞21例分析．中华神经外科杂志，1993，9：200．3〈Hijdra A．The traumatic infarction in the region of basal ganlion．Neurology，1986，36：329．4，张培功，秦东京，庄悦新，等．小儿外伤性腔隙性脑梗塞．中华放射学杂志，1995，29：252．5，王寿光，张振兴，魏本来，等．婴幼儿外伤后脑梗塞22例报告．中华神经外科杂志，1995，11：115．6，Jain KK．Some observations of anatomy of the middle cerebral artery．Can J Surg，1964，7：134．7，张为龙，钟世镇．临床解剖学丛书(头颈部分册)北京：北京人民卫生出版社，1988．25～47．8，Umansky F，Gomes FB，Dujovny M，et al．The perforating branches of the middle cerebral artery：A microanatomical study．J Neurosurg，1985，62：261．9，万琪，易声禹，章翔，等．急性脑损伤脑微血管三维构型和超微结构实验研究．中华神经外科杂志，1996，12：105．

输液反应概念：输液反应是临床采用输液疗法时出现的各种非治疗效应,引起输液反应的因素很复杂,不单是药品质量问题,而是多种因素的综合表现。输液反应是输液不良反应的简称，系输液引起或与输液相关不良反应的总称，有时临床上也称之为"热原反应"。但严格地说，"热原反应"只是输液不良反应的一个部分。临床最常见的输液反应是热原反应和类热原样反应所致的发热、寒战、呕吐等，其他尚有菌(细菌、芽胞、真菌)污染反应，过敏反应等。具体表现：发热反应1.原因：发热是常见的输液反应，常因输入致热物质(致热原、死菌、游离的菌体蛋白或药物成分不纯)、输液瓶清洁消毒不完善或再次被污染;输入液体消毒、保管不善变质;输液管表层附着硫化物等所致。2.症状：主要表现发冷、寒战、发热(轻者发热常在38℃左右，严重者高热达40-41℃)，并伴有恶心、呕吐、头痛、脉快、周身不适等症状。3.防治方法：(1)反应轻者可减慢输液速度，注意保暖(适当增加盖被或给热水袋)。重者须立即停止输液;高热者给以物理降温，必要时按医嘱给予抗过敏药物或激素治疗，针刺合谷、内关穴。(2)输液器必须做好除去热原的处理。心力衰竭、肺水肿1.原因：由于滴速过快，在短期内输入过多液体，使循环血容量急剧增加，心脏负担过重所致。2.症状：病人突然感到胸闷、气短、咳泡沫样血性痰;严重时稀痰液可由口鼻涌出，肺部出现湿罗音，心率快。3.防治方法：(1)输液滴速不宜过快，输入液量不可过多。对心脏病人、老年和儿童尤须注意。(2)当出现肺水肿症状时，应立即停止输液，并通知医生，让病人取端坐位，两腿下垂，以减少静脉回流，减轻心脏负担。(3)按医嘱给以舒张血管、平喘、强心剂。(4)高流量氧气吸入，并将湿化瓶内水换成20%-30%酒精湿化后吸入，以减低肺泡内泡沫表面的张力，使泡沫破裂消散，从而改善肺部气体交换，减轻缺氧症状。(5)必要时进行四肢轮扎止血带(须每隔5-10分钟轮流放松肢体，可有效地减少回心血量)，待症状缓解后，止血带应逐渐解除。静脉炎1.原因：由于长期输注浓度较高、刺激性较强的药物，或静脉内放置刺激性强的塑料管时间过长而引起局部静脉壁的化学炎性反应;也可因输液过程中无菌操作不严引起局部静脉感染。2.症状：沿静脉走向出现条索状红线，局部组织红、肿、灼热、疼痛，有时伴有畏寒、发热等全身症状。3.防治方法：以避免感染，减少对血管壁的刺激为原则。(1)严格执行无菌技术操作，对血管有刺激性的药物，如红霉素、氢化可的松等，应充分稀释后应用，并防止药物溢出血管外。同时要经常更换注射部位，以保护静脉。(2)抬高患肢并制动，局部用95%酒精或50%硫酸镁进行热湿敷。(3)用中药外敷灵或如意金黄散外敷，每日2次，每次30分钟。(4)超短波理疗，用TDP治疗器照射，每日2次，每次30分钟。空气栓塞1.原因：由于输液管内空气未排尽，导管连接不紧，有漏缝;加压输液、输血无人在旁看守，均有发生气栓的危险。进入静脉的空气，首先被带到右心房，再进入右心室。如空气量少，则被右心室压入肺动脉，并分散到肺小动脉内，最后到毛细血管，因而损害较少，如空气量大，则空气在右心室内将阻塞动脉入口，使血液不能进入肺内进行气体交换，引起严重缺氧，而致病人死亡。2.症状：病人感觉胸部异常不适，濒死感，随即出现呼吸困难，严重紫绀，心电图可表现心肌缺血和急性肺心病的改变。3.防治方法：(1)输液时必须排尽空气，如需加压输液时，护士应严密观察，不得离开病人，以防液体走空。(2)立即使病人左侧卧位和头低足高位，此位置在吸气时可增加胸内压力，以减少空气进入静脉，左侧卧位可使肺动脉的位置在右心室的下部，气泡则向上飘移右心室尖部，避开肺动脉入口由于心脏跳动，空气被混成泡沫，分次小量进肺动脉内。(3)氧气吸入。(4)在行锁骨下静脉穿刺更换水枪时，应在病人呼气时或嘱病人屏气时进行，以防空气吸入，保留硅管或换液体时的任何操作环节，均不能让硅管腔与大气相通。常见类型：热原反应：主要是细菌内毒素经过静脉输液剂进入体内累积量超过人体的耐受量时，便发生热原反应。临床症状是高热、寒颤、皮肤苍白、瞳孔散大、血压升高、白细胞减少；严重者伴有恶心、呕吐、头痛以至于昏迷，甚至休克、死亡。热原样反应：由于输液中不溶性微粒引起的类似热原的反应，主要受生产、贮存、输液器具、输液操作过程及输液环境等污染。过敏反应：除表现有皮肤瘙痒、红斑样皮疹等一般过敏反应外，临床常见有类似热原反应的严重过敏反应，难与热原反应区别。细胞污染引起：被细胞或真菌污染的液体进入体内而引起的一种比热原反应为严重的急性细菌性感染反应，如严重的菌血症或败血症。发生机制：热原是指引起动物体温升高物质的总称。广义的热原包括了细菌性热原、内原性高分子热原及其化学热原等，药剂学上的热原通常是指微生物的代谢产物。现已证明热原主要是微生物的一种内毒素，它是由脂多糖、磷脂和蛋白质组成的复合物。微粒异物也是引起输液反应的重要因素，静脉输液中的不溶性微粒异物如橡胶微粒，不溶性无机盐、活性炭微粒、纤维、配伍用药过程中产生的微粒以及输液过程中空气没经滤过而进入输液的致病菌或灰尘等，可引起类热原样反应、静脉炎，血管肉芽肿、肺水肿、栓塞、过敏反应等。热原由静脉输入血液，刺激脑下垂体发热中枢，引起发热反应。发生因素：药物：(1)大输液:大输液若在贮存、搬运、使用中发生玻璃碰撞出现的细小裂纹或瓶盖松动，会造成漏气而致微生物污染大输液。所以使用前一定要仔细检查。发现输液瓶口松动、瓶壁有细微裂纹及澄明度不合格，则不得使用。(2)添加药物:①添加的药物质量不合格，也易造成输液反应。必须使用合格的药物。②添加药物剂量过大，浓度过高，也易造成输液反应。应降低药物浓度。③添加药物与输液发生物理变化或分解、聚合等，从而导致疗效下降，引发输液反应。应避免药物配伍禁忌。④药物致热停用后，患者体温即恢复正常。⑤大容量注射液选择不当，中草药针剂应与葡萄糖注射液混配稀释后静脉滴注，不宜与生理盐水混配。原因为中草药针剂与生理盐水配伍后常可因盐析作用而产生大量不溶性微粒，从而增加输液反应的发生率。(3)热原累加:静脉给药时，当进入体内热原质细菌内毒素达到一定量，患者即发生热原反应。静脉滴注给药时，应尽量减少配伍药物品种。(4)微粒累加:配液顺序不当也可使微粒增加、甚至超标。配药受空气污染，尘埃微粒较多，配药针头过大，致使输液胶塞橡皮进入输液中，导致输液微粒增加。应改变配液顺序，配药间要设净化设施，使用小针头配液，可减少输液中微粒。输液器材质量：不合格的一次性注射器和一次性输液器也是造成热原污染的途径，临床上必须使用合格的一次性用品。输液速度：静滴含K+、Ca2+、Mg2+等离子的药物时，如滴速过快敏感患者可引起输液反应。对体质较弱或敏感患者一定要控制滴速。输液环境：一般在夏季气温炎热，空气湿度偏高时，药液易被微生物污染而引发输液反应。气候寒冷季节，对高龄患者或者体质较弱者，也可引发输液反应。输液时一定要注意环境温度。患者因素：(1)疾病:病人有炎症、发热性疾病或体质虚弱、免疫力失调等患者，可使反应率升高。排除药物及操作方面的因素后，判断为病情发展变化所致。(2)患者年龄:老年患者、幼儿免疫功能低下或不健全，对细菌内毒素敏感性增强，输液反应发生比例偏高，输液时应注意年老体弱和幼儿患者。(3)个体差异:不同患者对细菌内毒素有不同的耐受阈值，所以对敏感体质患者输液时要特别注意。处理及抢救程序：一旦发生输液反应立即停止输液，更换输液器及液体(保留备查)，做好抢救治疗准备。但不能拔针，因为再次静脉穿刺可能有困难，导致抢救治疗延误。对发热及血清样反应立即用地塞米松静脉滴注0.3~0.5mg/kg、异丙嗪0.5~1mg/kg肌注，同时给予保暖、吸氧、物理降温或对乙酰氨基酚等退热药治疗。如患者出现寒战、高热、唇紫绀、大汗淋漓、四肢厥冷、呼吸困难等过敏性休克症状时，立即肌注肾上腺素0.01~0.03mg/kg，并每隔15~30分钟反复用药。同时静滴氢化可的松5mg/kg，24小时内可达3~4次。血压过低时快速补充胶体及晶体液，并在充分扩容的基础上，应用多巴胺、间羟胺或去甲肾上腺素分别加入5%葡萄糖溶液静滴。对气管持续痉挛并出现呼吸困难者，给予氨茶碱静注、喷雾吸入布地奈德、0.5%沙丁胺醇并配合吸氧。喉头水肿引起呼吸道梗阻时应紧急行气管切开。对急性肺水肿者立即停止输液，取坐位或半坐位，减少静脉回流;给予经20%~30%酒精湿化的氧气，必要时给予氨茶碱5mg/kg缓慢静滴或速尿1mg/kg缓慢静注，甚至可用西地兰等强心治疗、甘露醇治疗脑水肿等。

过敏反应概念：过敏反应是指已免疫的机体在再次接受相同物质的刺激时所发生的反应。反应的特点是发作迅速、反应强烈、消退较快；一般不会破坏组织细胞，也不会引起组织损伤，有明显的遗传倾向和个体差异。过敏反应是一种免疫功能失调症，是指由于外来的抗原物质与体内特异性抗体结合后由肥大细胞、嗜碱粒细胞释放大量过敏介质而造成的一组临床症侯群，主要表现为局部血管扩张，血管通透性增高，器官平滑肌收缩以及腺体分泌增强等。发生机理：过敏反应发生的机理是一个复杂和抽象的过程，将I型过敏反应发生的机制划分为三个阶段：1、致敏阶段：过敏原进入机体后可选择诱导过敏原特异性B细胞产生抗体应答，此类抗体与肥大细胞和嗜碱性粒细胞（即课本上所说的皮肤、呼吸道或消化道黏膜以及血液中的某些细胞，其中肥大细胞分布于皮下小血管周围的结缔组织中和黏膜下层，而嗜碱性粒细胞主要分布于外周血中）的表面相结合，而使机体处于对该过敏原的致敏状态。通常这种致敏状态可维持数月或更长，如果长期不接触该过敏原，致敏状态可自行逐渐消失。2、激发阶段：指相同的过敏原再次进入机体时，通过与致敏的肥大细胞和嗜碱性粒细胞表面的抗体特异性结合，使这种细胞释放生物活性介质的阶段。在这个阶段中，释放的生物活性介质除了组织胺以外，还可以是前列腺素D、白三烯、血小板活化因子等，但它们的作用都相似，都可引起平滑肌收缩，毛细血管扩和通透性增强，腺体分泌物增多。3、效应阶段：指生物活性介质作用于效应组织和器官，引起局部或全身过敏反应的阶段。根据反应发生的快馒和持续的时间长短，可分为早期相反应和晚期相反应两种类型。早期相反应主要由组织胺引起，通常在接触过敏原数秒钟内发生，可持续数小时，晚期相反应由白三烯、血小板活化因子等引起，在过敏原刺激后6～12h发生反应，可持续数天。临床表现：1、过敏性休克反应：(1)呼吸道阻塞症状：由喉头水肿、气管和支气管痉挛及肺水肿引起。表现为胸闷、心悸、喉头有堵塞感、呼吸困难及脸色涨红等，伴有濒危感、口干、头昏、面部及四肢麻木。(2)微循环障碍症状：由微血管广泛扩张所致。表现为面色苍白、烦躁不安、畏寒、冷汗、脉搏微弱及血压下降等。(3)中枢神经系统症状：由脑部缺氧所致。表现为意识丧失、昏迷、抽搐及大小便失禁等。(4)皮肤过敏反应：如瘙痒、荨麻疹以及其它各种皮疹等。2、血液病样反应：本组反应类型的区分主要取决于血象检验的改变。主要症状有：颗粒性白细胞减少或缺乏症、血小板减少症、再生障碍性贫血、溶血性贫血及巨幼红细胞性贫血等。3、血清病样反应。其反应症状主要为血清病样改变，临床以突发的广泛性红斑及荨麻疹样发疹常见，并可伴发热、关节痛及淋巴肿大。4、其它全身反应。由药物引起的皮肤黏膜发疹大部分属于此型。临床表现多种多样，常见的过敏性药疹主要有：固定型药疹、大疱性表皮松解症、剥脱性皮炎型药疹、湿疹皮炎型药疹、多型红斑及重症多形红斑药疹、光敏感性药疹等。【过敏性休克应急预案】（一）患者一旦发生过敏性休克，立即停止使用引起过敏的药物，就地抢救，并迅速报告医生。（二）立即平卧，遵医嘱皮下注射肾上腺素1mg，小儿酌减。如症状不缓解，每隔30min再皮下注射或静脉注射0.5ml，直至脱离危险期，注意保暖。（三）改善缺氧症状，给予氧气吸入，呼吸抑制时应遵医嘱给予人工呼吸，喉头水肿影响呼吸时，应立即准备气管插管，必要时配合施行气管切开。（四）迅速建立静脉通路，补充血容量，必要时建立两条静脉通路。遵医嘱应用晶体液、升压药维持血压，应用氨茶碱解除支气管痉挛，给予呼吸兴奋剂，此外还可给予抗组织胺及皮质激素类药物。（五）发生心脏骤停，立即进行胸外按压、人工呼吸等心肺复苏的抢救措施。（六）观察与记录，密切观察患者的意识、体温、脉搏、呼吸、血压、尿量及其他临床变化，患者未脱离危险前不宜搬动。（七）按《医疗事故处理条例》规定6h内及时、准确地记录抢救过程。

保留肛门扩约肌的直肠癌根治术罗成华直肠癌患者在手术效果日益提高的同时，越来越重视术后生存质量。由于各国学者的不懈努力，保留肛门括约肌的手术目前已成为直肠癌的首选术式。Goliger指出，75%以上的直肠癌都能行保肛手术。对于癌肿下缘位于腹膜返折以上的直肠中、上段癌行保肛手术，目前已无不同意见，对于下缘位于腹膜返折以下的直肠下段癌是否行保肛手术，意见尚有分歧。多数学者认为一部分直肠下段癌患者也能行保肛手术。直肠下段癌行保肛手术的主要方法有两种，即双吻合器超低位直肠前切除术和经腹经肛门直肠切除术，后者即Parks手术。双吻合器超低位直肠前切除术是将癌肿彻底切除后，肛门直肠环上必须保留25px以上的肛管，才有可能顺利地用直线形缝合器闭合直肠残端，如果不足25px，就无法用器械行结肠直肠的吻合，只能经腹经肛门切除直肠，然后经肛门行结肠肛管吻合。一、经腹直肠切除术（前切除术）在保留括约肌的术式中，大多数病例都是应用前切除术。因为前切除术不但保留括约肌机能的效果确实可靠，而且能应用直接和间接拖出式手术的病例，基本上都能应用前切除术来代替。所以目前拖出式手术几乎不用了。前切除术适用于所有距肛缘150px以上，肿瘤未广泛浸润，生物学特性相对较好的直肠癌。直肠切除后可采用Dixon法结肠直肠端端吻合，或Baker法结肠直肠侧端吻合。可用手缝吻合，亦可用器械吻合，如果吻合的位置在腹膜返折以上，称高位前切除术，在腹膜返折以下称低位前切除术（LAR）。在低位前切除术中，若吻合口在肛提肌上缘与齿状线之间者，又称超低位前切除术。器械吻合对超低位前切除有着独特的优越性。（一）切除范围切除癌肿及癌肿近侧375px以上的直肠和乙状结肠，若是标准根治术，距肿瘤下缘75px，若是扩大根治术，距肿瘤下缘4～125px，若是缩小性根治术，则距肿瘤下缘50px切除（图7-17）。若浸润至其它脏器，应将受累的脏器合并切除。彻底清除直肠旁淋巴结、直肠上动脉旁淋巴结、1～2支乙状结肠动脉旁淋巴结和肠系膜下动脉根部淋巴结。可从根部切断肠系膜下动脉清除淋巴结，也可从根部向下剥除肠系膜下动脉周围的脂肪淋巴组织，于左结肠动脉分支以下切断肠系膜下动脉。超低位前切除时要行侧方淋巴结清扫，清除直肠中动脉旁淋巴结、直肠中动脉根部淋巴结、闭孔淋巴结、髂内淋巴结、髂外淋巴结、髂间淋巴结和髂总淋巴结等。（二）操作步骤1．体位及麻醉与Miles手术相同。2．切口与探查与Miles手术相同。3．游离乙状结肠、直肠与Miles手术相同。骶前行锐性游离为主，以保证全直肠系膜切除。4．确定直肠切断处游离直肠系膜直至肿瘤下缘下125px，于此处切断指肠系膜及直肠壁外脂肪组织至露出肌层。向上剥离至肿瘤下缘75px处，于此处以直角钳完整钳夹直肠。乙状结肠切断处即肿瘤上缘上方375px处，亦以直角钳钳夹。5．灌洗直肠残段并切断直肠剪除肛门部缝线，以1∶3000新洁尔灭反复灌洗直肠，再以生理盐水冲洗直肠，充分洗净远侧直肠肛管内的便渣与脱落癌细胞。于上下直角钳两侧分别切断直肠，移出标本。6．结肠直肠吻合1）手法吻合（端端吻合）：乙状结肠断端近侧以肠钳阻断肠内容物流出影响吻合，在确认无张力、血运好的情况下进行吻合。先全层缝合结肠直肠两侧，线结打在肠腔内，作为牵引和固定，顺序先缝合后壁全层，针距3mm，继续完成前壁全层缝合，线结均打在肠腔内。从后壁开始，行浆肌层间断缝合一周，完成吻合。2）器械吻合：肿瘤下缘下75px为直角荷包钳钳夹，在荷包钳中穿荷包线，于钳夹之近侧再上直角钳夹全肠管，紧贴荷包钳夹上缘处切断直肠。乙状结肠切断处亦以荷包钳方式在口侧断端缝荷包线。移去标本后，助手行扩肛，自肛门置入34号吻合器过肛侧断端。打开吻合器，从腹腔侧拔出吻合器置口侧断端，两断端荷包线打结均束在中心杆上，对合中心杆，拧紧吻合器，确保断端对合无障碍后，击发，吻合完成，从肛门慢慢移出吻合器。11．放置引流及关腹吻合完成后，由肛门注气，在盆腔充满水的情况下，看是否漏气，以检验缝合或钉合是否严密，如漏气，则加缝数针修补漏口。于吻合口两侧各置乳胶引流管一根，自左下腹引出。注意引流管不要直接接触吻合口以免造成压迫。大量盐水冲洗腹腔，彻底止血，仔细关闭盆底腹膜，使吻合口位于腹膜外。将小肠顺序放回腹腔原位，大网膜拉下盖于肠管前方，逐层缝合腹壁切口。（三）术后处理1)术后当日密切注意患者的血压、脉搏、呼吸、尿量，以及盆腔引流管内有无出血。术后应注意调整水、电解质酸碱平衡并加强营养。2)术后4～5d患者排气后即可拔除胃管，开始进半流食。术后4～7d患者排出固体大便后，可逐渐拔除盆腔引流管。3)术后应严密注意吻合口瘘的发生，若术后2～3d盆腔引流管中有便样或含胆汁样液体流出，即有吻合口瘘发生。若引流管内虽无明显异样液体流出，但患者有原因不明的发热，也应高度怀疑吻合口瘘，此时应及时行直肠造影以明确诊断。

二、经腹肛门直肠切除术（Parks手术）1972年Parks提出一种新的手术方法，切除直肠、经肛门行结肠肛管吻合，此方法进一步扩大了保留肛门括约肌手术的应用范围，使更低位的直肠癌也有保留肛门的机会。大量研究证明，癌肿下缘位于齿状线上方50px时，一般并无沿直肠下动脉的淋巴转移，因而无必要切除肛提肌和肛门括约肌。ParcLazorthes等于1986年又提出制作结肠袋与肛管吻合，使经肛门行结肠肛管吻合技术更趋完善。此手术目前在国外发展很快，是一个很前途的手术。目前一般认为，对直肠下段癌切除后吻合口位于肛门直肠环以上1～50px者（或癌肿下缘距肛缘150px以上），可行超低位直肠前切除术；不足1～50px者，宜行Parks手术，吻合口最低可位于肛门直肠环或齿状线上。所以Parks手术适用于：①癌肿下缘距肛缘5～175px的直肠下段癌。②癌肿下缘距肛缘100px以上的粘膜下癌或仅侵犯至直肠粘膜肌层的高、中分化腺癌。自肛门直肠环上缘切除直肠后，直肠肛侧切缘至癌肿下缘的距离能保证在25px以上。必要时术前加行盆腔或直肠腔内的放疗，术中切去一定长度的肛门内括约肌，手术效果也不错。③肛提肌无癌肿浸润，癌肿侧壁周围能充分切尽者。④无显著淋巴结转移者。首都医科大学附属北京世纪坛医院结直肠肛门外科罗成华（一）手术步骤1．腹部操作患者取截石位，下腹正中切口自耻骨向上绕脐左上75px左右。腹部操作与前切除术操作基本相同。彻底游离左半结肠，切断脾结肠韧带与部分胃结肠韧带，注意勿损伤肠系膜上动脉和肠系下动脉之间的交通支。为保证左半结肠的血运可保留左结肠动脉于其下方切断肠系膜下动脉，但要剥除其上方的肠系膜下动脉周围的脂肪淋巴组织直达根部。要进行彻底的上方和侧方淋巴结清扫。要充分游离直肠的前后壁直达肛提肌水平。于癌肿上缘上方250px以上断直乙状结肠交界处。2．肛门部操作1）切开肛管粘膜扩肛后，用肛门拉钩牵开肛管。也可用“S”形拉钩牵开肛管前后侧，用组织钳牵开肛管左右两侧的肛缘皮肤，使肛管粘膜外翻，显露齿状线。于齿状线的粘膜下注入1∶100,000的肾上腺素生理盐水溶液，使粘膜下层隆起，粘膜与肛门内括约肌分开。以电刀于齿状线稍上方切开肛管粘膜，至露出白色环状的肛门内括约肌表面为止。2）剥离肛管粘膜粘膜切缘的下片缝牵引线由助手牵向肛外，术者左手以粘膜镊子轻夹粘膜切缘的上片并牵开，右手以电刀边分离粘膜下组织边止血，将粘膜向上剥离至露出完整的环状的肛门内括约肌（扩约肌上缘距约线齿50px处）。可先剥离一侧，然后再剥离其余三侧。3）切除直肠缝闭剥离的口侧肛管粘膜断端，确认肛管粘膜全周已剥离至肛管直肠环上方，向外切断直肠壁，与腹部切口会师，将标本完整移出肛门外。检查肿瘤下缘至切缘的距离，并送切缘的冰冻病理检查，若有肛侧肠管切除不足或切缘有癌残留，则应行Miles手术。4）结肠肛管吻合大量盐水冲洗盆腔与肛管，肛管仔细止血。近侧结肠断端缝4根支持线后无张力地牵入肛管，勿扭曲。以细丝线先将结肠的浆肌层与肛门内括约肌固定4针，然后行结肠断端全层与肛管侧粘膜断端缝合。依次穿过结肠全层、肛门内括约肌和肛管粘膜行间断缝合。先缝8针作为定点标记，再于每2针之间加缝2～3针，共24～32针。亦可连续一层Gambee缝合。5）放置引流再次冲洗腹腔，于骶前吻合口处放置双套管引流自左下腹戳孔引出。缝合盆底腹膜。一般不行预防性结肠造口。若行预防性造口则可于右上腹行横结肠双筒造口或于右下腹行回肠末段双筒造口。关腹后肛门内置入裹以油纱布卷的肛管。（二）术后处理1）术后禁食、胃肠减压、补液、应用抗生素。盆腔双套管冲洗引流，肛管接肛管排气瓶。2）若行预防性结肠造口，术后3d造口排便后即可恢复经口饮食。术后3～4d可拔去肛管，术后7～8d可除去盆腔引流管。术后6～8周关闭预防性造口。（三）评价Parks手术的根治性效果是良好的，其5年生存率与术后复发率均与超低位前切除术相似。Parks手术的并发症也较少，其吻合瘘和吻合口狭窄的发生率也与前切除术大致接近。Parks手术后的排便功能亦较满意，手术后初期每日排便5～7次，3～6个月后可恢复到每日排便1～3次，无漏便现象。肛门内静压于术后3～6个月可恢复至术前60%～70%，术后1年可恢复至正常。